Épisode 31 : Introduction à la thérapie d’exposition prolongée avec nos invités, le Dr David Paul et Justin Woodcock

L’ESPRIT AU-DELÀ DE LA MISSION ÉPISODE 31 — INTRODUCTION Á LA THÉRAPIE D’EXPOSITION PROLONGÉE AVEC NOS INVITÉS, LE DR DAVID PAUL ET JUSTIN WOODCOCK

Laryssa Lamrock

Bienvenue à un nouvel épisode de L’esprit au-delà de la mission. Je me disais ce matin que cet épisode marque notre troisième année, ce qui est assez excitant. Je ne sais pas si j’aurais imaginé cela un jour. J’espère que les personnes qui nous écoutent trouvent cela utile. Je pense que la conversation d’aujourd’hui sera une nouvelle fois passionnante. Tout d’abord, je tiens à vous informer que mon coanimateur Brian McKenna est toujours absent. Nous avons hâte qu’il se joigne à nous à nouveau.

En attendant, nous sommes très heureux d’accueillir un autre coanimateur invité. Aujourd’hui, Justin Woodcock se joint à nous. Justin est un fier vétéran des Premières Nations et travailleur social de la nation crie d’Opaskwayak. Il a commencé son service dans les Forces canadiennes en 2009 et l’a poursuivi pendant près d’une décennie, tant dans l’Armée canadienne que dans la Marine royale canadienne. À la fin de son service dans les Forces canadiennes en 2017, Justin s’est fixé un nouvel objectif.

Après avoir perdu des amis et des camarades soldats atteints du trouble de stress post-traumatique, Justin a été poussé à soutenir et à aider ses camarades vétérans à lutter contre ce problème croissant dans le cadre de son travail social. Dans cette optique, Justin s’est inscrit au programme de travail social en milieu urbain de l’Université du Manitoba et a obtenu son diplôme en 2022. Justin, merci beaucoup pour ton service et ton dévouement continu. Nous te remercions également d’avoir accepté de participer à notre balado en tant que coanimateur.

Justin Woodcock

Absolument, c’est un honneur. Merci beaucoup, Laryssa, de m’avoir invitée. J’apprécie vraiment le travail d’Atlas et la façon dont ils valorisent l’expérience vécue. Je suis très heureux d’être ici pour apprendre. Je sais que la thérapie d’exposition est très populaire dans la communauté des vétérans. Je suis impatient d’en savoir plus sur la thérapie d’exposition prolongée. Je suis très heureux d’être ici, et merci de m’avoir invité.

Laryssa

Oui, c’est génial. Merci, Justin. Justin a déjà dévoilé une partie de ce dont nous allons parler, mais cela figurera dans le titre de l’épisode, donc tout le monde est déjà au courant. Si vous avez cliqué, vous savez. Une partie du travail que nous faisons chez Atlas consiste à éduquer et à former les fournisseurs de services afin qu’ils comprennent mieux la culture des vétérans et de leurs familles et qu’ils puissent partager les meilleures pratiques et les compétences culturelles. Les fournisseurs de services sont ainsi mieux préparés à soutenir la communauté.

Je pense également qu’il serait utile de former les vétérans afin qu’ils soient mieux préparés et informés lorsqu’ils se présentent à leurs rendez-vous, afin qu’ils soient les meilleurs clients et les patients les mieux préparés possible. Les vétérans et leurs familles devraient avoir accès à des informations fiables afin qu’ils puissent prendre en main leur propre rétablissement et défendre leurs intérêts. Je pense que c’est certainement l’un des objectifs de L’esprit au-delà de la mission. Ils méritent d’être aux commandes et de prendre des décisions éclairées concernant leur santé et leur avenir.

Aujourd’hui, nous allons parler de la thérapie d’exposition prolongée, qui est l’une des thérapies fondées sur des preuves couramment utilisées pour traiter le TSPT, en particulier. Nous verrons bientôt si elle est utilisée pour traiter d’autres troubles. Je tiens à préciser que le terme « fondée sur des preuves » signifie que le traitement est basé sur des recherches et s’est avéré efficace pour des problèmes spécifiques. Je tiens également à mentionner que nous ne recommandons pas nécessairement la thérapie d’exposition prolongée, ou PE, comme étant le meilleur traitement pour tout le monde.

Nous encourageons les gens à faire leurs devoirs, et nous allons vous aider à vous lancer dès aujourd’hui. C’est pourquoi nous avons invité le Dr David Paul. David Paul est psychologue agréé en pratique privée à Edmonton, en Alberta. Il s’est spécialisé dans le traitement et l’évaluation des troubles liés aux traumatismes et au stress chez les militaires et les agents de la sécurité publique pendant la majeure partie de sa carrière, notamment à la clinique de traitement des traumatismes liés au stress opérationnel d’Edmonton et au Centre de soutien aux victimes de traumatismes opérationnels et de stress (CSTOS) de la CFP à Edmonton.

Si je pouvais réciter cet acronyme tout de suite, je le ferais. Traumatisme opérationnel et… quelque chose. Nous verrons cela dans une minute. Il est titulaire d’un doctorat en psychologie clinique de l’Université McGill et est certifié comme formateur en thérapie d’exposition prolongée par le Centre pour le traitement et l’étude de l’anxiété de l’Université de Pennsylvanie, c’est pourquoi nous sommes très heureux de vous accueillir ici aujourd’hui. Merci de vous joindre à nous.

Dr David Paul

Oh, merci beaucoup de m’avoir invité. Je suis ravi d’être ici.

Laryssa

CSTTO?

David

Centre de soutien et de traitement des traumatismes opérationnels, je crois.

Laryssa

C’est bien mieux que ce que j’essayais de faire. Oui, nous sommes très heureux de vous avoir parmi nous. Commençons par la thérapie d’exposition prolongée. Je pense que c’est l’un des premiers épisodes — je sais que nous avons déjà fait un épisode sur la rétroaction neurologique, et si les gens sont intéressés, ils peuvent revenir en arrière et l’écouter à nouveau pour en savoir plus sur leur propre rétablissement ou celui d’une personne qu’ils soutiennent. La thérapie d’exposition prolongée, commençons par les bases. Je pense que c’est souvent mal compris. Pourriez-vous nous expliquer ce que c’est et comment cela peut aider spécifiquement les vétérans atteints de TSPT et potentiellement d’autres troubles?

David

Oui, c’est un excellent point de départ, je pense. Une façon d’envisager la thérapie d’exposition prolongée est de la considérer comme une version adaptée d’une approche thérapeutique plus générale, à savoir la thérapie d’exposition. L’EP est en réalité un traitement qui a été créé et perfectionné spécifiquement pour traiter le TSPT. Il s’agit d’un traitement du TSPT et uniquement du TSPT, car il est vraiment standardisé. Une autre façon d’y penser est qu’il s’agit simplement d’une version personnalisée de certaines interventions de type exposition plus larges qui sont utilisées beaucoup plus largement pour toute une gamme de troubles anxieux, allant des phobies telles que la peur des chiens, des hauteurs ou de parler en public, aux troubles de panique, aux TOC, etc. C’est comme un emballage particulier et une personnalisation de choses qui existent depuis beaucoup plus longtemps, spécifiquement ciblées pour le traitement du TSPT.

Laryssa

Je suis curieuse, qu’est-ce qui le rend adapté au TSPT? Qu’est-ce qui le rend particulièrement efficace à cet égard?

David

C’est lié à la manière dont le traitement a été développé. L’EP trouve ses racines dans des études qui ont débuté à la fin des années 1980. Le traitement a évolué au fil des essais menés auprès de personnes diagnostiquées avec un TSPT, puis en analysant les résultats et en ajoutant ou en supprimant certains éléments du traitement, selon qu’ils apportaient ou non une valeur ajoutée aux résultats. Pour donner un aperçu de ce qu’est l’EP, elle comporte trois, voire quatre, selon le point de vue, composantes principales.

Deux d’entre elles sont des types spécifiques de thérapie d’exposition. L’une d’elles est appelée exposition imaginaire, qui consiste en fait à exposer le patient au souvenir du traumatisme lui-même. L’autre type principal d’exposition dans le cadre de l’EP est ce que nous appelons l’exposition in vivo, qui est simplement un terme sophistiqué pour désigner l’exposition à la vie réelle. Il s’agit généralement d’une exposition à toutes les situations, objets ou choses du monde extérieur qui sont susceptibles de réveiller des souvenirs du traumatisme. Ces deux types d’exposition sont utilisés sous différentes formes pour traiter d’autres types d’anxiété. La recherche montre que cette combinaison particulière est particulièrement efficace pour traiter les symptômes du TSPT.

Plus précisément, les données suggèrent que les traitements par exposition qui combinent à la fois l’exposition imaginaire et l’exposition in vivo constituent la combinaison la plus efficace. C’est une conclusion qui a été tirée au fil des ans à partir de multiples études. Vous pouvez considérer l’EP comme la combinaison de ces deux éléments, accompagnée d’interventions cognitives visant à explorer les croyances. Nous savons que c’est la combinaison la plus efficace pour les personnes ayant reçu un diagnostic de TSPT. C’est essentiellement ainsi que nous sommes arrivés à cette version de la thérapie d’exposition, que nous appelons EP.

Justin

Je me demandais si vous pouviez m’expliquer un peu plus en détail la différence entre l’exposition imaginaire et l’exposition in vivo, afin que je puisse mieux comprendre ce que cela signifie concrètement.

David

Il serait peut-être utile de donner une idée de la théorie qui sous-tend l’EP, ce qui permettrait d’expliquer ce que sont ces symptômes et pourquoi ils sont inclus. L’idée de base de l’exposition prolongée et la théorie sur laquelle elle repose, appelée théorie du traitement émotionnel, peuvent se résumer ainsi. L’une des choses que nous savons empiriquement sur les événements traumatisants est que tous les symptômes auxquels nous pensons lorsque nous pensons au TSPT, les cauchemars, les flashbacks, les souvenirs intrusifs, la sensation de panique lorsque vous êtes en présence de choses qui vous rappellent un événement traumatisant, juste après qu’un traumatisme soit survenu à quelqu’un, la plupart de ces symptômes sont présents chez les personnes.

Selon le type de traumatisme subi, presque toutes les personnes qui ont vécu ce traumatisme peuvent présenter des niveaux assez élevés de ces symptômes. Chez beaucoup de gens, ces symptômes s’estompent naturellement avec le temps. Il existe un phénomène appelé « rétablissement naturel » après un traumatisme. Après un traumatisme, il est normal que la plupart des gens présentent des symptômes, mais beaucoup d’entre eux s’en remettent naturellement avec le temps. Le TSPT est généralement considéré comme une interruption de ce processus de rétablissement naturel.

Les différents traitements fondés sur des preuves pour le TSPT diffèrent légèrement dans leur façon d’appréhender ce qui bloque le rétablissement naturel. L’EP repose vraiment sur l’idée que ce qui bloque le rétablissement, c’est l’évitement. Il existe deux types particuliers d’évitement. Ils sont étroitement liés. L’un consiste à essayer d’éviter le souvenir du traumatisme lui-même. Ne pas y penser, le refouler, rester très occupé tout le temps pour ne pas laisser de place à ce souvenir. La consommation de substances est également un moyen courant d’essayer d’éviter le souvenir.

Ensuite, en plus de cela, il y a souvent de nombreux efforts pour éviter tout ce qui pourrait rappeler le traumatisme. Les personnes peuvent éviter les choses qui leur rappellent le traumatisme lui-même, ou elles peuvent éviter d’autres choses qui ne sont pas nécessairement liées au traumatisme, mais qui ne leur procurent plus le même sentiment de sécurité qu’auparavant. Les endroits bondés où se trouvent beaucoup de personnes que l’on ne connaît pas, par exemple, sont très souvent évités par les personnes qui ont subi un traumatisme.

L’exposition imaginaire vise en réalité à surmonter ce premier type d’évitement. L’exposition imaginaire consiste en fait à aider les personnes à affronter le souvenir du traumatisme le plus grave qu’elles aient vécu, celui qui leur est le plus difficile à envisager et à évoquer, et celui qui tend à déclencher la plupart des symptômes de reviviscence, tels que les souvenirs envahissants ou les cauchemars, etc. L’exposition imaginaire consiste simplement à s’exposer à cet événement dans son imagination.

Cet événement qui continue de vous hanter. L’exposition in vivo, en revanche, consiste davantage à sortir dans le monde et à affronter certaines des situations que vous évitez, soit parce qu’elles vous font penser au traumatisme alors que vous ne le souhaitez pas, soit parce que les gens ont tendance à les éviter, car ils ne se sentent pas en sécurité comme avant.

Quelques exemples d’exposition in vivo peuvent être le fait de regarder des photos de personnes que vous avez perdues dans un traumatisme, ou des lieux où vous étiez en déploiement, ou encore de regarder des films qui vous rappellent ces souvenirs. De même, comme je l’ai mentionné, vous pouvez sortir et vous rendre dans des lieux publics bondés où vous avez le sentiment que vous n’êtes pas en sécurité. Je ne sais pas qui sont ces gens et je ne sais pas ce qui va se passer. L’un relève davantage de l’imagination, l’autre concerne des choses, des lieux ou des activités tangibles.

Laryssa

Je suis en train d’assimiler beaucoup d’informations. Tout d’abord, je tiens à vous remercier pour votre réponse. Je pense qu’il est important de souligner que lorsqu’une personne répond aux critères diagnostiques du trouble de stress post-traumatique, l’un des principaux indicateurs est la persistance des symptômes pendant une certaine période. Il y a probablement une période fixe dans le manuel diagnostique, mais d’après ce que vous m’avez dit, certaines personnes peuvent vivre un traumatisme, mais après quelques semaines ou un mois, les symptômes et les cauchemars, le fait d’y penser constamment, s’estompent progressivement.

Votre système est en train de le traiter. Il est important de noter que le trouble de stress post-traumatique survient lorsque ces symptômes persistent pendant une longue période et ne s’atténuent pas. Je ne sais pas si nous en avons déjà parlé en détail ici. Je pense que c’est important que les gens le sachent. Ensuite, parlons de ce que vous décrivez, si vous le voulez bien. Comme vous le suggérez, cela pourrait se traduire par un vétéran travaillant avec un clinicien pour parler de l’événement, peut-être à plusieurs reprises. D’après mon expérience avec de nombreux vétérans, ils travaillent très fort pour refouler cela. Comme vous le disiez, ils veulent éviter cela.

Les gens ne recherchent pas l’inconfort. Ils ne recherchent pas cela. Ils veulent l’éviter. Pendant longtemps, un vétéran a peut-être travaillé très fort pour repousser ces choses, pour les atténuer, pour les éviter. Ce que ce traitement leur demande, c’est d’y faire face. Cela ne se fait probablement pas en une seule séance. Cela prendra un peu de temps. Cela peut sembler très effrayant pour un vétéran. Cela peut sembler très accablant, très intense. Y a-t-il des idées fausses à ce sujet? Que diriez-vous aux vétérans qui découvrent l’exposition prolongée pour la première fois et qui se disent : « Pas question, je ne ferai pas ça »?

David

C’est un point et une question extrêmement importants. Je pense que vous avez tout à fait raison, Laryssa, lorsque vous dites que cela constitue un obstacle pour beaucoup de gens, précisément pour la raison que vous évoquez. La priorité pour de nombreuses personnes atteintes de TSPT est de faire tout leur possible pour ne pas penser à ces événements. Tout ce qui menace de faire resurgir ces souvenirs semble souvent être la pire option possible. J’ai certainement eu de nombreux clients qui, lorsque je leur présentais les options de traitement fondées sur des preuves, entendaient parler de l’EP et répondaient immédiatement : « Peu importe quelle est l’autre option, c’est celle que je vais choisir. »

C’est compréhensible, car l’une des choses que nous savons au sujet du TSPT, c’est que ces événements, qui comptent souvent parmi les plus terrifiants ou les plus horribles que les gens aient vécus, sont différents des simples souvenirs. La frontière entre le présent et le passé est floue, contrairement à ce qui se passe pour d’autres événements passés. L’une des caractéristiques du TSPT est que le fait de penser à quelque chose qui est terminé provoque la même réponse émotionnelle et physiologique que lorsque l’on vit cette chose.

Cela évoque la même réaction de lutte ou de fuite que quelqu’un qui se trouve en danger de mort. Demander aux gens d’accepter de ressentir cela est très difficile, pour des raisons que la plupart des gens peuvent comprendre, je pense. Je pense que la responsabilité des cliniciens est d’expliquer très clairement comment nous allons procéder, mais surtout pourquoi cela peut être utile et important. L’exposition prolongée demande beaucoup de temps, en particulier lors des premières séances du traitement, où l’on passe beaucoup de temps à expliquer cette logique aux patients.

Il existe différentes façons d’envisager la question, qui peuvent sembler plus ou moins logiques selon les personnes. L’une des choses importantes que les cliniciens doivent essayer de faire comprendre, c’est que « éviter » n’est pas un mot péjoratif. Parfois, lorsque les cliniciens sont novices dans ce domaine et qu’ils sont très enthousiastes à l’idée du traitement, ils vont un peu trop loin et finissent par présenter l’idée d’éviter les souvenirs ou les choses difficiles comme une faiblesse ou quelque chose qui n’a aucun sens. En réalité, les gens évitent parce que cela les aide.

Cela fonctionne. Mais cela ne fonctionne jamais complètement, à mon avis. Ce que nous essayons de faire comprendre lorsque nous parlons d’EP, c’est qu’il y a un compromis à faire entre se sentir mieux à court terme et se sentir mieux à long terme. Bien que l’évitement aide les gens à échapper à des niveaux élevés de détresse lorsqu’ils y sont confrontés, il ne fonctionne que temporairement. Le prix à payer est qu’il maintient les croyances sous-jacentes qui sont à l’origine de ces symptômes.

Ce que nous demandons aux personnes en EP, c’est d’envisager d’inverser ce compromis et de leur demander d’accepter de tolérer des niveaux de détresse plus élevés à court terme, mais dans le but de réduire leur détresse à long terme. Ce traitement pose un problème d’image. Même son nom, « exposition prolongée », n’est pas très approprié si l’on demande aux gens d’envisager de faire des choses difficiles. Je ne suis pas sûr que ce soit le nom que les concepteurs auraient choisi avec le recul s’ils avaient dû recommencer. Je pense que c’est un problème fondamental auquel nous devons vraiment réfléchir.

Justin

David, j’aimerais savoir si vous avez des conseils ou des messages à transmettre pour expliquer à un vétéran que le malaise fait partie du processus de guérison. Comment expliquez-vous cela à un vétéran, et avez-vous des conseils à donner à ceux qui essaient de l’expliquer?

David

Je pense qu’il existe divers analogues à cela dans le domaine de la santé. Beaucoup de traitements reposent sur le principe selon lequel il faut souffrir pour guérir. C’est le cas de la physiothérapie. Ce n’est pas toujours agréable à vivre. Cela demande souvent beaucoup d’efforts et peut être douloureux pour les patients. La chimiothérapie, franchement, est un traitement brutal pour tous ceux qui l’ont subi, mais elle aussi sert à guérir. Je pense que de nombreux vétérans, de par leur travail, ont déjà eu recours à la physiothérapie. Espérons que la chimiothérapie soit une expérience moins personnelle pour la plupart des gens, mais la plupart des gens peuvent adhérer à ce principe.

Je pense qu’il existe d’autres métaphores plus courantes liées à l’exercice physique et à l’entraînement. Si vous soulevez des poids, cela fait mal, mais cela vous permet de développer votre force. Parfois, ce genre de métaphores est utile. L’un des points que nous soulignons souvent, et qui va dans le sens de cette idée, c’est que l’évitement, bien qu’utile, n’est jamais qu’une solution à court terme. Je pense que beaucoup de craintes liées à l’exposition prolongée, voire à l’exposition en général, tant chez les vétérans que chez les fournisseurs de soins, sont liées à cette idée que cela va « re-traumatiser » la personne.

Cette idée que vous faites du mal aux gens en leur demandant d’affronter ces choses et d’endurer cette détresse. Le fait est que cette détresse n’est pas causée par le traitement, elle est déjà présente. Ces souvenirs sont déjà là, et la détresse est déjà présente à un certain niveau. Les gens portent déjà ce fardeau. Tout ce que nous faisons, en quelque sorte, c’est essayer d’aider les gens à prendre le contrôle de cette situation et à décider quand, comment et où ils vont laisser cette détresse s’exprimer.

L’idée ici est que les gens souffrent déjà, mais il s’agit plutôt de leur donner le contrôle sur ce processus d’une manière qui, en fin de compte, réduira cette souffrance. Je pense qu’une façon de présenter cela qui pourrait trouver un écho chez les vétérans est que, dans le cas du TSPT, vous avez le choix entre plusieurs règles, je crois. Bien que je n’aime pas cette terminologie, les règles parmi lesquelles vous devez choisir sont les suivantes : soit vous êtes l’agresseur avec les symptômes, soit vous en êtes la victime. Ce que nous demandons aux gens ici, c’est d’être l’agresseur.

Je pense que les gens, en particulier ceux qui ont servi dans les armes de combat, peuvent comprendre cette logique. Ils ne veulent peut-être pas endosser le rôle de l’agresseur, et c’est compréhensible. La réalité, c’est que si nous ne sommes pas capables d’aborder directement ces symptômes, ce sont eux qui vont prendre le dessus. Je pense que l’idée ici est que les personnes atteintes de TSPT à la suite de leur service ont probablement un long passé de difficultés, où elles ont dû faire preuve de courage et tolérer la détresse.

En réalité, ce que nous essayons de faire avec ce traitement, c’est de leur vendre l’idée d’étendre cela à ce domaine. Ce que je veux dire par là, c’est que l’une des choses qui maintiennent ces symptômes est presque un manque de confiance en ma capacité à tolérer ces émotions. L’un des objectifs de ce traitement est de leur apporter la preuve directe que ce n’est pas vrai. Que quelles que soient ces émotions, elles ne peuvent pas me faire de mal, même si elles sont profondément pénibles, que je suis capable de les tolérer lorsqu’elles se manifestent et que si je les tolère suffisamment longtemps, elles finiront par s’estomper.

Laryssa

J’aime beaucoup ce que vous dites là. C’est presque une façon de leur donner du pouvoir en leur disant : « Vous avez déjà fait des choses difficiles, vous pouvez y arriver. Je vais vous accompagner et vous guider tout au long du processus. » C’est presque une façon de leur donner du pouvoir. Je vais vous parler de l’expérience de mon conjoint avec la thérapie d’exposition prolongée. J’ai été là pour le soutenir. Comme vous en parliez tout à l’heure, à propos de la nécessité de faire des choses difficiles pour obtenir des résultats à long terme, je pense à un autocollant ou à une affiche, pour revenir à l’analogie avec la salle de sport. Qu’est-ce que c’est déjà? Une douleur à court terme pour un gain à long terme.

Pour en revenir à la partie sur le soutien familial et en restant dans cette analogie, ce que j’ai remarqué chez mon conjoint, et malheureusement ce n’était que mes propres observations, car personne ne m’avait prévenu, c’est que quelques jours avant sa séance, il commençait à être un peu irritable, peut-être qu’il ne dormait pas bien, il était un peu plus nerveux. Puis il allait à sa séance et rentrait à la maison avec des symptômes plus prononcés, car il avait été exposé à ce traumatisme. Il ne dormait probablement pas cette nuit-là, ni peut-être le lendemain ou le jour d’après.

Il y a eu comme un petit accroc, pour ainsi dire. L’analogie que je vais utiliser pour la salle de sport, c’est que vous allez à la salle et vous vous dites : « Je n’ai pas envie d’y aller aujourd’hui, mais je dois y aller. » Vous vous motivez pour y aller, vous faites toutes les répétitions, peu importe, puis vous rentrez chez vous et vous avez des courbatures pendant les deux jours suivants. Je voulais juste faire cette analogie et la partager. C’était notre expérience. Je voulais juste voir si cela pouvait être le cas de nombreux autres vétérans, car je pense que nous voulons être honnêtes avec eux sur ce à quoi ils peuvent s’attendre.

Je pense que si vous savez à quoi vous attendre, vous et votre famille pouvez alors planifier en conséquence et déterminer comment soutenir au mieux cette partie du processus. Comme je le dis souvent dans nos conversations, il y a une question cachée quelque part. Je pense que l’une des choses que j’aimerais savoir, c’est quel est le rôle des membres de la famille dans le soutien d’un vétéran qui suit une thérapie d’exposition prolongée, et peut-être pas seulement la famille, mais aussi les amis proches ou d’autres personnes qui entourent le vétéran?

David

Merci pour cette question, Laryssa, car je pense qu’il est difficile de suffisamment insister sur cet aspect. Comme vous le savez bien et comme je pense que nous commençons à le comprendre davantage, il est extrêmement rare que le TSPT affecte une seule personne. Il affecte tout le système dans lequel cette personne évolue. Nous savons que si nous ne préparons pas correctement les systèmes et les familles à ce à quoi ce traitement peut ressembler à court terme, nous réduisons probablement les chances que le vétéran soit en mesure de le mener à bien de manière productive.

Merci également d’avoir souligné cette idée selon laquelle si nous demandons aux gens de sacrifier le long terme au profit du court terme, cela signifie que nous leur demandons d’aborder des choses qui leur sont pénibles à court terme, et leurs symptômes peuvent, je devrais dire, s’aggraver. Cela ne se produit pas toujours, mais il arrive souvent que les symptômes s’aggravent à court terme, en particulier à certaines étapes de l’EP. C’est notamment le cas lorsque les personnes commencent l’exposition imaginaire, qui est le moment du traitement où le taux d’abandon tend à atteindre son maximum.

Si les personnes ne savent pas que cela va arriver et que leurs symptômes s’aggravent soudainement, elles peuvent penser : « Ce médecin est fou. C’est une idée terrible. Je devrais arrêter de faire ça. » Si un conjoint ou un membre de la famille est témoin de cela, il est très probable qu’il ait la même pensée. Nous devons préparer les personnes à cette éventualité. Je pense que nous prenons de plus en plus conscience du fait que nous devons également préparer les familles. Dans un monde idéal, je pense que nous devrions, lors des premières séances d’EP, inviter les proches à participer à la conversation afin d’expliquer les raisons de ce traitement et ses effets probables.

Il ne faut pas que les gens aient l’impression que nous faisons marche arrière, que cela aggrave le problème et qu’il faut arrêter. En réalité, nous voulons que les gens interprètent une augmentation temporaire des symptômes comme un signe que vous réussissez à réduire votre évitement et que vous faites ce qu’il faut pour aller mieux. Il faut simplement tenir bon jusqu’à ce que nous ayons franchi cette étape. Si tout le monde comprend bien ce message, je pense que cela augmente considérablement les chances d’obtenir de bons résultats.

Je pense que l’autre aspect réside dans le fait que les symptômes du TSPT affectent presque toujours, dans une certaine mesure, les membres de la famille. Les gens s’impliquent dans des stratégies d’évitement. Si vous êtes chez Costco avec votre partenaire et qu’il commence à paniquer, la plupart des personnes compatissantes envisageraient au moins de lui dire : « Écoute, je m’en occupe, pourquoi ne vas-tu pas dans la voiture pour te calmer, je finirai les courses ici? » De la même manière, l’évitement fonctionne avec une personne comme celle-là et améliore la situation à court terme.

Au final, cela empêche les vétérans de comprendre qu’ils n’ont pas besoin de faire cela. Qu’en restant sur place, ils peuvent gérer ce qu’ils ressentent, qu’ils ne seront pas blessés et qu’ils finiront par se sentir mieux. Les familles finissent presque toujours par aider les clients à éviter. Il peut être délicat de discuter de la manière d’identifier cela et de changer cette situation. Je pense que c’est vraiment important pour aider les vétérans à se rétablir, mais aussi pour aider les familles à faire partie de ce processus.

Laryssa

Justin, je sais que tu as une question. Je viens d’avoir une révélation. David, comme je te l’ai dit, mon conjoint a suivi une thérapie d’exposition prolongée et quand tu parlais du vétéran qui a eu une crise chez Costco, j’ai eu une réaction physiologique. Je me suis dit : « La famille suit aussi une thérapie d’exposition prolongée. Ce que tu leur demandes, c’est de persévérer et de surmonter cette épreuve. » La famille chez Costco, à ce moment-là, doit faire face à cette anxiété, à ce malaise, à tout le reste. La famille, en quelque sorte en marge, suit également une thérapie d’exposition prolongée. Justin, désolé, je sais que tu avais une question.

Justin

Oui, David, je voulais juste revenir sur un point que vous avez soulevé. Je me demande comment vous mesurez le succès d’une thérapie d’exposition prolongée, et quels sont les principaux indicateurs qui montrent que l’état du vétéran s’améliore?

David

Je pense qu’il n’y a pas d’indicateur unique. Certains sont des indicateurs cliniques. Les symptômes s’atténuent-ils? Les scores cliniques évoluent-ils? Je pense que ce qui est plus important, c’est ce que nous observons chez le client. Est-il capable de parler de ce souvenir avec moins de détresse, plus en détail, sans ressentir le même besoin de l’éviter? Reprend-il les activités qui sont importantes pour lui dans sa vie?

Peuvent-ils sortir et s’asseoir avec les autres parents lors des matchs de hockey de leurs enfants au lieu de rester dans la voiture ou assis dans les gradins? Leur famille leur fait-elle part de ses impressions sur les changements? Les choses deviennent-elles également plus faciles pour les membres de la famille? D’autres aspects plus concrets et fonctionnels, comme le retour au travail ou la reprise des relations avec les amis, etc. Je pense qu’il s’agit vraiment d’un amalgame de différentes sources d’information qui, si elles vont toutes dans le bon sens, nous permettent d’observer une diminution des symptômes, mais aussi de voir les gens reprendre le cours de leur vie.

Je pense que beaucoup de cliniciens ont tendance à considérer le TSPT comme quelque chose qui survient soudainement et qui fait dérailler le train. L’EP consiste simplement à aider les gens à remettre le wagon sur les rails. Il y a toute une autre conversation, je pense, qui s’ouvre alors : où va ce train? À quoi va ressembler la vie? L’un des indicateurs qui montrent que la thérapie a fonctionné ou fonctionne est que les gens commencent à réfléchir davantage à cela. Ils commencent peut-être à envisager des possibilités pour l’avenir d’une manière qui n’était pas vraiment possible ou productive pour eux dans le passé.

Justin

Merci. Oui, c’est important à savoir. Lorsque nous commençons à voir ces indicateurs d’amélioration des résultats, combien de temps dure… Je sais que tout le monde est différent, mais quelle est la durée moyenne d’une thérapie d’exposition prolongée? Existe-t-il des chiffres permettant à un vétéran de savoir quand il peut commencer à voir des résultats?

David

Oui. La grande variété de séances, et nous parlons ici de séances de 90 minutes, donc il faut garder cela à l’esprit, l’EP peut être dispensée sous forme de traitement de 60 ou 90 minutes. En pensant à des séances d’au moins 90 minutes, il faut compter généralement entre 8 et 15 séances. Je dirais que la moyenne pour les thérapeutes EP les plus expérimentés se situe entre 10 et 12 séances. Si les séances ont lieu une fois par semaine, le traitement dure entre deux mois et demi et trois mois.

On met de plus en plus l’accent sur des formats plus intensifs. L’exposition prolongée de masse, par exemple, a été créée principalement pour répondre à des problèmes d’accessibilité et d’abandon. En particulier dans les forces armées américaines, où certaines des premières recherches sur ce sujet ont été menées, l’EP de masse consiste essentiellement en 10 séances d’EP dispensées en deux semaines. Du lundi au vendredi, tous les jours. Il existe également des programmes ambulatoires intensifs dont la structure est similaire.

L’un des avantages de ces formats est qu’ils présentent un taux d’abandon plus faible, car l’un des problèmes liés à la mise en place de traitements fondés sur des preuves, en particulier auprès des populations militaires, est que le taux d’abandon a tendance à être plus élevé que chez les civils. Dans le cas de l’exposition prolongée, selon l’étude à laquelle on se réfère, le taux d’abandon peut ne pas être très différent de celui d’autres traitements efficaces contre le TSPT, tels que la TPC ou l’EMDR.

Dans certaines études, ce chiffre est légèrement supérieur. Nous savons que la diffusion de contenus dans ces formats compressés tend à réduire ce chiffre. Il s’agit là d’une option potentiellement importante pour l’avenir. Pour répondre brièvement à votre question, même si je suis bien au-delà de ce stade aujourd’hui, je dirais entre 10 et 12 sessions. Le temps nécessaire dépend vraiment de la fréquence à laquelle nous délivrons cette thérapie.

Justin

Vous soulevez là un point intéressant. Je me demande s’il y a des considérations particulières à prendre en compte lorsque vous traitez des vétérans militaires par opposition à des vétérans de la GRC. Y a-t-il des défis ou des obstacles particuliers, ou quoi que ce soit d’autre que vous pourriez partager avec nous?

David

Je pense que le traitement est, dans l’ensemble, très adaptable à ces deux populations. Une grande partie du travail a été effectuée plus tard, du moins chez les vétérans et les militaires. En ce qui concerne les considérations particulières, je pense que la première qui vient à l’esprit est l’accès à ces populations et le temps nécessaire pour mener à bien ce travail. C’est peut-être moins le cas aujourd’hui qu’auparavant au Canada, et peut-être moins au Canada qu’aux États-Unis, mais lorsque le rythme opérationnel est élevé et qu’il est impossible de réunir les gens au même endroit pendant trois mois, cela peut s’avérer difficile.

C’est, d’une certaine manière, la partie du problème que les formats de prestation de masse ont été créés pour résoudre. Je pense qu’il en va de même pour la GRC : si les gens travaillent, il peut être difficile de trouver le temps d’assister aux séances et de faire les devoirs. En effet, une grande partie de l’efficacité de l’EP repose sur le fait que les clients s’exposent de manière répétée chaque jour entre les séances. Si vous n’avez pas le temps de le faire, cela allongera considérablement la durée du traitement. C’est un obstacle. Je pense que, d’une certaine manière, selon le type d’environnement dans lequel travaille un membre de la GRC, les expositions peuvent être plus faciles ou plus difficiles. Par « plus faciles », j’entends potentiellement plus accessibles pour vous.

Si les membres de la GRC vivent dans la communauté où ils exercent leurs fonctions et, potentiellement, dans la communauté où ils ont subi un traumatisme, les symptômes seront plus souvent déclenchés, car ils sont constamment confrontés à des rappels. Ils peuvent passer tous les jours devant le lieu où le traumatisme s’est produit pour se rendre au travail ou en revenir, alors que ce sera moins le cas pour quelqu’un qui a subi un traumatisme à l’étranger, sur un théâtre de guerre. Je ne pense pas que ce soit ni bon ni mauvais.

Cela signifie que si vous êtes confronté chaque jour à des éléments qui vous rappellent votre traumatisme, vous risquez de ressentir un niveau de détresse plus élevé, mais cela vous offre également davantage d’occasions de vous exposer efficacement à ce traumatisme. Cela peut être difficile, mais je pense que cela peut aussi être une chance. Souvent, les personnes qui ont dû vivre leur vie entourées de ces éléments déclencheurs ont développé des stratégies d’évitement assez élaborées, qu’il faudra justifier de manière convaincante pour les démanteler, ce qui peut être difficile.

Laryssa

Je pense qu’il y a beaucoup à dire à ce sujet. Je suis heureuse que nous ayons entamé cette conversation. J’espère qu’elle aura fourni des informations utiles aux vétérans et satisfait leur curiosité afin qu’ils continuent à poser des questions. J’espère qu’ils iront voir leurs fournisseurs ou leurs cliniciens et leur poseront des questions éclairées afin de pouvoir prendre la meilleure décision pour eux et leur famille. Pour conclure, pourriez-vous nous donner un exemple d’un vétéran avec lequel vous avez travaillé et qui a suivi une thérapie d’exposition prolongée, et nous dire s’il y a eu des résultats transformateurs, ou un exemple que vous pourriez partager?

David

Celui auquel je pense, je pense que c’est peut-être un bon exemple à partager sous une forme quelque peu anonymisée, car il illustre un point important qui, selon moi, est également une idée fausse. Il s’agit peut-être davantage d’une idée fausse répandue chez les prestataires que chez les vétérans, mais il existe parfois une croyance dans le monde, dans le monde du traitement, selon laquelle l’EP n’est qu’un traitement pour les traumatismes liés à la peur et qu’elle ne traite pas les traumatismes tels que les blessures morales ou les traumatismes qui sont également des événements moralement préjudiciables.

Comme vous le savez probablement, le préjudice moral implique d’autres émotions que la peur. Il s’agit de traumatismes dans lesquels vous n’avez peut-être pas été directement en danger, mais où vous avez été témoin ou avez participé à des actes qui ont véritablement enfreint une règle morale importante. Ce type de traumatisme implique souvent de la peur, mais aussi des émotions telles que la culpabilité, la honte, la colère ou le chagrin. L’une des choses qui surprend parfois les prestataires est que l’EP, tout comme le CPT, sans modification particulière, convient également à ce type d’événements traumatisants.

Un vétéran avec lequel j’ai travaillé a vécu un événement de ce genre. Il s’agissait à la fois d’un traumatisme au sens classique du terme, mais aussi d’un événement moralement blessant, dans lequel il avait été impliqué et où des enfants civils avaient été tués. Ses actions avaient joué un rôle direct dans cet événement. Comme cela lui était très pénible d’y repenser, il n’y pensait pas, ou du moins il ne pensait pas à ce souvenir, ou il n’était pas capable de se replonger pleinement dans le contexte dans lequel cet événement terrible s’était produit.

Il commençait à penser à ce souvenir, puis le refoulait parce que cela le bouleversait profondément. Il évitait également beaucoup de choses dans sa vie personnelle qui pouvaient lui rappeler ce souvenir, y compris les enfants de sa propre famille, ce qui, comme vous pouvez l’imaginer, rendait très difficile le fonctionnement normal de sa vie et de celle de sa famille. Pour lui, une exposition prolongée signifiait revenir à ce souvenir et en parler de manière répétée et très détaillée. Le but n’était pas de le torturer, mais de l’aider à apprécier toutes les choses qui s’étaient passées ce jour-là et qui avaient limité ses options à ce moment-là.

Avant l’EP, il se disait des choses comme « J’ai tué ces enfants » ou « J’aurais dû faire ceci. J’aurais dû tourner par là » ou « J’aurais dû m’arrêter ». Comme il ne se permettait pas d’y penser, il négligeait des détails tels que le fait qu’il était sous le feu à ce moment-là, qu’il ne voyait pas ce qui se passait et qu’il n’avait pas la place de manœuvrer pour éviter ces enfants. L’un des principaux résultats de l’exposition imaginaire a été qu’il a pu prêter davantage attention à ces détails et replacer cet événement horrible dans son contexte.

Le but n’était pas qu’il oublie cela ou qu’il se sente bien par rapport à quelque chose d’aussi terrible, mais plutôt qu’il comprenne pleinement les limites de ses actes et qu’il apprécie davantage les autres personnes qui ont contribué à ce qui lui était arrivé, y compris celles qui avaient tenté de le tuer. L’exposition in vivo visait ensuite à l’amener à affronter toutes les choses qu’il évitait, c’est-à-dire les enfants et sa famille.

Il était convaincu que, d’une manière qu’il ne pouvait définir, s’il se trouvait en présence d’enfants, quelque chose de grave leur arriverait, simplement à cause de sa présence. On lui a montré que ce n’était pas vrai et qu’même si cela le bouleversait beaucoup au début, il pouvait tenir bon et arriver à un stade où ce sentiment de méfiance serait beaucoup moins fort. C’est un exemple, ou du moins un exemple parmi d’autres, qui montre comment il a réussi à retrouver une vie familiale normale.

Laryssa

David, je sais que cela a dû être difficile pour vous de rendre cette histoire anonyme, mais c’était très émouvant. Je vous remercie beaucoup de l’avoir partagée. J’en ai eu des frissons et la chair de poule, car je pense que beaucoup de vétérans vont s’identifier à cette histoire. Je pense que beaucoup de membres de leur famille vont reconnaître leurs proches dans cette histoire, d’après ce qu’ils savent de leur expérience. Je ne veux pas minimiser l’importance de ce sujet, mais vous avez parlé de marketing tout à l’heure. Je pense que lorsqu’un vétéran peut s’identifier à cette histoire et peut-être voir une lueur d’espoir dans ce que vous venez de partager, c’est là que réside le pouvoir, et c’est ce qui pourrait aider quelqu’un à déterminer que l’exposition prolongée pourrait être une solution pour eux. J’apprécie vraiment que vous ayez partagé cela. Justin, y a-t-il une question que vous auriez vraiment aimé poser et que vous n’avez pas eu l’occasion de poser?

Justin

Juste brièvement, David, je me demandais si vous aviez des suggestions pour des organisations comme la mienne qui soutiennent les vétérans des Premières Nations, afin que nous puissions mieux faciliter l’accès à ce type de thérapie?

David

Oui. Je pense que l’un des principaux obstacles est de trouver des fournisseurs ayant une formation et une expérience appropriées. Il existe un nombre considérable de bons formateurs en EP qui aident les gens à acquérir des compétences dans ce traitement. Je pense qu’une astuce consiste à mettre en relation les vétérans avec des personnes ayant une bonne formation et une bonne expérience en EP. À l’heure actuelle, l’une des meilleures ressources à cet égard est probablement le site web géré par le Center for the Treatment and Study of Anxiety (Centre pour le traitement et l’étude de l’anxiété) de l’université de Pennsylvanie.

Nous pouvons peut-être vous fournir ce lien, mais ils ont une liste de certains des thérapeutes et consultants qu’ils ont certifiés, et ce sont eux qui ont mis au point les traitements. Ils sont la référence en la matière, mais je pense qu’il existe d’autres personnes qui dispensent également une bonne formation dans ce domaine. C’est un défi. Je pense qu’un autre défi, comme l’un des axes de recherche actuellement en cours aux États-Unis, consiste à déterminer si les vétérans qui suivent une exposition in vivo dans le cadre d’un EP bénéficient de l’aide d’un pair qui a également suivi ce traitement pour les aider à s’y retrouver.

Je ne sais pas si nous avons déjà les résultats à ce sujet, mais il est important pour la personne ou les membres de sa famille de pouvoir compter sur des pairs qui comprennent ce traitement, qui connaissent le modèle et qui savent certaines des choses dont nous avons parlé, afin de comprendre l’idée générale. Que faire lorsque le niveau de détresse augmente? Comment aider les gens à traverser cette épreuve? Le fait d’avoir des pairs qui sont informés et qui sont capables, je ne veux pas dire rassurer, mais aider le client – le vétéran – à tenir bon, cela peut aussi être utile. Je pense que l’éducation joue un rôle important à cet égard. Je peux penser à des ressources que nous pourrions ajouter ou mettre à disposition qui seraient utiles dans ce domaine. Je ne sais pas si cela répond à votre question, Justin.

Justin

Non, ça m’aide beaucoup. Merci, David.

David

De rien.

Laryssa

Merci beaucoup pour cette conversation. J’ai beaucoup appris, même si j’avais déjà pris l’initiative de me renseigner un peu sur la thérapie d’exposition prolongée lorsque mon conjoint y suivait un traitement. Je pense que je vais simplement partager avec les gens ce que vous avez mentionné, David, à propos des commentaires des membres de la famille. J’ai constaté beaucoup d’améliorations chez mon conjoint. Il est capable de participer à des activités ou d’aller dans des endroits où il ne pouvait pas aller auparavant. Je vois que son niveau de détresse est beaucoup moins élevé. C’est ma petite publicité pour la thérapie d’exposition prolongée, qui a fonctionné dans notre cas.

Encore une fois, merci David d’avoir été avec nous, et merci Justin d’avoir été un coanimateur exceptionnel. Merci à tous d’avoir suivi un autre épisode de L’esprit au-delà de la mission. Je vous l’ai déjà demandé, mais je vais le redemander : abonnez-vous, aimez et évaluez l’émission afin d’attirer d’autres membres de la communauté. Si vous trouvez le balado utile, partagez-le et aimez-le afin que d’autres membres de la communauté puissent le découvrir. J’espère qu’il leur sera également utile. Merci à vous deux. À bientôt.